黄正学医生的科普号

儿童膝内翻和膝外翻是较常见的下肢畸形，可分为双侧膝内翻和双侧膝外翻，双侧膝外翻发病率占这类畸形总数的60%以上，双侧膝内翻约占25%，其他为单侧膝内翻和膝外翻。 膝内、外翻的成因分为生理性和病理性两大类。大多数膝内翻、膝外翻是发育性改变属于生理性的。少数为病理性的，例佝偻病、外伤、炎症、先天性骨骼生长障碍性疾病、四型粘多糖病、肿瘤、脊髓灰质炎及脑瘫等， 均可引起下肢力线性排列的紊乱，造成膝内、外翻畸形。一般膝内翻的病变多表现在胫腓骨上端，而膝外翻病变多在股骨下端。膝内翻是指双侧下肢伸直位双侧踝关节并拢，双侧膝关节内侧并不拢；反之膝外翻是指双侧膝关节并拢，双侧踝关节内侧并不拢。一般用膝间距和踝间距表示其程度，0-5cm为轻度，6-10cm为中度，10cm以上为重度。一般在新生儿时期和婴儿期，存在轻度膝内翻是正常的。下肢内旋会使膝内翻的外观更加明显。1岁以上幼儿在开始站立和行走时出现膝内翻和容易跌倒引起家长的注意，行走时双膝间距增宽，步态摇摆，足趾内指。应了解出现畸形的时间，有无外伤史，治疗情况及畸形的进展程度等。X线片显示股骨、胫骨内侧骨皮质增厚，硬化，骨骺、骺板及干骺端表现正常，胫骨中上1/3向内成角。通常两侧呈对称性改变，干骺端-骨干角生理性膝内翻小于11°，大于11°为胫骨内翻。生理性膝内翻不需特殊治疗，只需随访观察。佝偻病患儿应采取内科治疗，在自觉症状消失，血钙、磷、碱性磷酸酶已正常，年龄较大，骨质坚硬，膝间距10cm以上者应手术矫正。在1.5～6岁期间的儿童，存在轻、中度膝外翻为发育性膝外翻，是正常生理现象。严重膝外翻的患儿出现摇摆步态，因碰膝而分开双足走路，避免跌倒，患儿易疲劳。足外翻使鞋面向外侧突出，两足尖内指，呈“内八字”步态。如果小腿三头肌和髂胫束挛缩，出现“外八字”步态，并出现小腿肌腹和大腿前方疼痛。严重膝外翻患儿由于改变了股四头肌和髌腱的走行方向，髌骨可向外脱位。儿童因活动量减少而肥胖。内侧副韧带拉长，以后导致退行性关节炎。发育性膝外翻，90％的儿童可自行矫正，无需治疗，特别是行走时足尖内指呈“内八字”足者，膝外翻更能自行矫正。如果随诊过程中畸形加重，可采用下肢支具矫正。为防止足疲劳，亦可应用足的纵弓支撑物或足内侧楔形物垫高的矫形鞋。对于有些中度膝内外翻病例，尤其是肥胖儿童，踝间距和膝间距超过5cm者可考虑佩戴支具和穿矫正鞋。夜间应用膝内、外翻矫形器，目的是保护膝关节，防止韧带不稳。矫形器可应用1-2年。 双膝间距10cm以上的膝内翻和内踝间距10cm以上的膝外翻考虑手术。儿童膝内、外翻畸形手术适应证：1、患儿年龄应大于18个月或还有12个月以上剩余生长潜力，该技术是利用儿童骨骼具有继续生长的潜能，通过减缓一侧或双侧髓板生长速率实现矫正肢体额状面或矢状面的力线异常。因此儿童年龄则是应用此项技术的前提条件是年龄大于18个月龄；2、踝间距应大于7cm，踝间距小于7cm的儿童大部分可一通过穿矫正鞋，甚至不去干预，都可以获得良好效果。总而言之，应用8字钢板进行暂时性骨骺阻滞纠正儿童膝内、外翻畸形是一种微创、安全、效果确切的治疗方法，手术操作简单易行，值得推广。附典型病例：患儿XX，男，4岁，右胫骨上段骨折导致膝外翻畸形。 2011-12-05 2012-04-16（术后第2天） 2012-07-20（术后3个月） 2012-11-12（术后7个月） 2013-02-18（术后11个月）

导读：最近有家长咨询，孩子走路时，脚尖偏向内侧，这是怎么回事，是否对孩子有损伤，是否需要治疗。其实这就是内八字，多数是生理性的，对孩子没什么影响，下面就详细给大家讲下。目录一、什么是内八字？二、怎么确定有没有内八字？三、内八字对孩子有损伤吗？四、为什么会有内八字？五、怎么明确内八字原因？六、为什么开始没发现内八字，后来越来越重呢？七、内八字的预后如何？八、什么样的内八字需要治疗？九、怎么治疗内八字？矫形鞋，反穿鞋、支架有效吗？一、什么是内八字？走路时，脚尖向内就是内八字，可以看下面的图片，女孩在行走的时候，脚尖是向内的，脚印是向内的。内八字不是一个疾病，是一个症状。大多数是下肢的正常的变异导致的，青春期后多会变正常；即使不变正常，通常对身体也没什么危害。当然，病理性内八字也有，例如有的脑瘫的孩子有内八字表现。图片来源：http://ipodindia.org/二、怎么确定有没有内八字？非常简单，走两步看看。有上面图片表现的，就是内八字啦。三、内八字对孩子有损伤吗？内八字最多造成的就是孩子前行姿势让你感觉到别扭，99%对孩子没有损伤，不会导致疼痛，也不会导致孩子长不高，能自己好。有些严重下肢结构异常的，会导致孩子走路时疼痛、跛行。四、为什么会有内八字？内八字分为生理性和病理性的。生理性的内八字就是下肢正常的发育变异导致的，问题出现三个地方：股骨内旋，胫骨内旋，跖骨（就是前脚掌上，与脚趾头连接的那五根长骨）内收，分别是下图的1，2，3处。大家可以自己试一下，把自己的腿摆成下面的姿势，是不是也会出现内八字的现象。图片来源：http://www.cesaralvarezmd.com/●跖骨内收：就是下图所示，前脚掌相对于脚后跟，偏向内侧（身体中线）的，导致脚呈“C”型，这样走路时就会是内八字的样子。上图最左侧示意图是跖骨内收，中间示意图的是正常的脚掌，右侧两个图片是真实的跖骨内收图片，图片来源于网络怎么知道是不是跖骨内收呢？经足根等分脚掌，正常的等分线在第二、三脚趾之间，如果落在三、四、五脚趾，那就是跖骨内收啦。上图是跖骨内收的轻重图片，来自网络。如果上面不好测量的话，可以刺激下患儿足外侧，轻度的能自行恢复正常；中度的不能自行恢复正常，能被动板到正常位置；重度的不能被动板到正常位置。跖骨内收是1岁内孩子足内翻最常见的原因，多是宫内姿势压迫导致的，女孩较男孩常见，多发生在双侧，如果跖骨内收是轻度的，在2岁时多能自行恢复，即使不能恢复的，多不会对孩子造成疼痛、功能损伤；除了已经导致孩子走路不稳、疼痛的，多不用处理。 --------------●胫骨内旋： 胫骨内旋是胫骨向内旋转，胫骨是小腿里面的粗大的那根骨头。大家可以试试，向内旋转下自己小腿，看下脚尖是不是向内的。上图中那根粗壮的骨头是胫骨 胫骨内旋是1岁以上，4岁内孩子内八字最常见的原因，通常是双侧的，多在5岁内能自行恢复。-------------- ●股骨内旋：股骨内旋多是宫内塑形导致的，女孩多见。因为孩子出生后，髋关节是外旋的，会掩盖股骨内旋的表现，在3岁内多看不出股骨内旋。髋关节外旋是子宫内环境导致的，大家看看新生儿的姿势就知道啦，如下图。上图可以看到宝宝的姿势，双腿是向外分开的，这时髋关节是外旋的。3岁之后，股骨内旋逐渐显现出来，一般而言，到6岁左右能减轻，在12岁左右会自行恢复正常。孩子如果经常用W坐姿，会导致股骨内旋加重。病理性的内八字可能和脑瘫、马蹄内翻足等有关，这些不能自行恢复，很好根据病史和体检诊断出来。●脑瘫时，可以导致肌肉痉挛，从而导致下肢主管内收、内旋的肌肉过度牵拉，导致不对称的内八字表现，如下图。●马蹄内翻足（talipes equinovarus），就是下图所示，这种更好区别，呵呵。这种畸形是需要手术治疗的，家长不要自行按摩，如果按摩方法不对，会影响手术治疗。五、怎么明确内八字原因？首先，先明确病理性的和生理性的内八字，病理性内八字就是上面说的脑瘫或者马蹄内翻足导致的，非常容易鉴别出来。排除了病理性的，就要区分下是哪种原因导致的生理性内八字了：第一，看站立或者走路时髌骨（就是膝盖）的朝向，如果膝盖是向内的，肯定有股骨内旋的问题，因为膝盖是依附在股骨下端的，随着股骨的内旋，膝盖也是向内的，大家从下面图可以清楚的看出。如果膝关节是向外或者正向前方的，提示胫骨内旋或者跖内收，因为这两个和膝关节没啥关系。第二，让孩子坐着（以膝盖朝着正前方姿势坐着），看内踝和外踝的前后，如果外踝在前面，提示胫骨内旋。因为外踝是腓骨的骨突，内踝是胫骨的骨突，如果是胫骨内旋的时候，内踝是向后的啊，哈哈，看图片吧。这个在实际中，可能不太好分别。第三，看脚掌是否内收，这个在讲跖骨内收的时候有图片，大家看下就知道啦。总结下，因为胫骨内旋不好鉴别，所以先看是否有股骨内旋和跖骨内收:如果孩子站立和走路的时候，膝关节向内侧，那就是股骨内旋了;如果能看出来跖骨内收，就是跖骨内收了；如果两个都没有，就是胫骨内旋了，呵呵。六、为什么开始没发现内八字，后来越来越重呢？因为孩子在6个月前不用走路，除了跖骨内收的，其他的看不出来；6个月-5岁时，孩子处于学习走路、协调能力发展的时期，能表现出来。七、内八字的预后如何？内八字多不用治疗，自己能好。跖骨内收的，在2岁内多能自行恢复；胫骨内旋的，在5岁左右时多能自行恢复；股骨内旋的，在11岁左右多能自行恢复。八、什么样的内八字需要治疗？如果孩子有以下情况，需要来医院诊断治疗：●单侧的内八字（可能有神经系统疾病）需要去医院检查；●跖骨内收特别僵硬的（重度），2岁以上还有跖骨内收的；●8岁以上还有胫骨内旋、功能上有损伤的；●11岁以上还有股骨内旋、功能上有损伤的；●孩子诉说膝关节疼痛，走路时频繁摔跤，走路时疼痛、跛行。九、怎么治疗内八字？矫形鞋，反穿鞋、支架有效吗？内八字最主要的治疗是对其父母的治疗，让其父母放下心来，知道生理性的内八字能自行恢复，不要总是想使用矫形鞋、支架等给孩子治疗就行啦。●跖骨内收导致的内八字，轻中度的无需治疗，目前研究没有发现反穿鞋、矫正鞋能矫正内八字，重度的需要打石膏，8月龄前治疗效果佳。●胫骨内旋导致的内八字，多无需治疗，目前研究使用矫形鞋、支架没有效果，需要治疗的，可以进行胫骨远端去旋转截骨术。●股骨内旋导致的内八字，多无需治疗，但要注意的是，不要再让孩子成“W”型坐姿了。目前研究使用矫形鞋、支架、夹板没有效果，需要治疗的，可以进行股骨远端去旋转截骨术。●马蹄内翻足、脑瘫导致的内八字，需要找专科医师评估，进行治疗。参考文献：[1].Approach to the child with in-toeing.uptodate.2017.[2].Lower extremity positional deformations.uptodate.2017.

先天性肌性斜颈 疾病概述 先天性肌性斜颈,俗称“歪脖”中的一种。先天性肌性斜颈由胸锁乳突肌内的纤维瘤病所致，在出生时可扪及肿块，或在生后的前两周内扪及肿块。右侧较左侧常见，病变可以累及全部肌肉，但更多的病变只累及胸锁乳突肌的近锁骨附着点。肿块在生后1~2个月内最大，以后其体积维持不变或略有缩小，通常在1年时间内变小或消失。如果肿块不消失，肌肉将发生永久性纤维化并挛缩，如不治疗将导致永久性斜颈。 症状体征 畸形可在生后即存在，也可在生后2～3周出现。病初头部运动略受限，但无明显斜颈现象，触诊可发现硬而无疼痛的梭形肿物，与胸锁乳突肌的方向一致，在2～4周内逐渐增大，然后开始退缩，在2～6个月内逐渐消失。部分病人不遗留斜颈；不少病人若未经治疗，肌肉逐渐纤维化、挛缩硬化，形成颈旁硬的束状条物，头部因挛缩肌肉的牵拉而发生斜颈畸形，肌肉短缩侧的面部亦发生变形。若畸形不及时纠正，面部变形加重，最后颅骨发育不对称，颈椎甚至上胸椎出现脊柱侧弯畸形。 疾病病因 本病的直接原因是胸锁乳突肌的纤维化引起挛缩和变短，但引起此肌纤维化的真正原因还不清楚。可能与下列因素有关： (一) 先天性胸锁乳突肌发育不良，分娩时易被损伤。 (二) 一侧胸锁乳突肌因产伤致出血，形成血肿后机化，继而挛缩。 (三) 宫内胎位不正，使一侧胸锁乳突肌承受过度的压力，致局部缺血，继而过度退化，为纤维结缔组织所替代。 (四) 受累肌肉组织的病理变化类似感染性肌炎，故推测胸锁乳突肌因产伤引起无菌性炎症，致肌肉退行性变和瘢痕化，而形成斜颈。 (五) 动物实验证明胸锁乳突肌的纤维化改变可由静脉阻断产生，因此有人认为此病与出生时胸锁乳突肌内静脉的急性梗阻有关。目前多数学者支持产伤或子宫内位置不良引起局部缺血学说。 诊断检查 根据典型的临床表现，以及可能有产伤史，诊断一般不难。但应与颈椎畸形、颈椎外伤半脱位、锁骨骨折及颈髓肿瘤相鉴别。 治疗方案 任何持续性的斜颈在生长过程中将缓慢加重，头向患侧而面部朝向对侧倾斜。当畸形严重时，患侧肩部升高。颅骨的额枕径较正常者小，早期手术治疗可预防这些畸形。在6--8岁前手术治疗可允许面、头部不对称获得良好塑形。不幸的是许多病人在初诊时已出现固定畸形，而剩余的生长潜力不足以矫正畸形。 (一) 护 理 尽量置患儿头部于矫正位置；哺乳时将患侧接近乳房；卧床时，应使患侧向有光亮和妈妈经常活动的一侧；适当垫高枕部。 (二) 手法牵引 患儿仰卧位，家长抱患儿头部，缓慢旋转，旋转角度逐渐加大，并尽量使颈部斜向健侧，操作要轻柔，每次可持续l0～15分钟。 (三) 按 摩 对肿物作手法轻柔按摩，伸展挛缩的胸锁乳突肌，每次伸展肌肉时持续时间可2～3秒，每天可操作4～6次。 (四) 局部理疗 如红外线照射、蜡疗或局部热敷，使瘢痕软化。 (五) 局部注射疗法 可在肿块内注射醋酸强的松龙加适量普鲁卡因，以改善血管通透性，抑制结缔组织增生。 (六) 手术治疗 对上述疗法效果不佳或被误诊的1岁以上的病儿，则需手术治疗，切除或部分切除挛缩的胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头。

下肢骨折股骨颈骨折股骨颈骨折的分型常用的有以下几种：1． 按骨折部位分为：头下型、经颈型和基底型2． 按骨折线的方向分型外展型：Pauwels角＜30度，股骨头向外翻，外侧骨皮质有嵌插，为稳定型中间型：30度＜Pauwels角＜50度，为不稳定型内收型：Pauwels角＞50度，为极不稳定型3． 按骨折移位程度的分型(Garden分型)GardenI型：不完全性骨折GardenII型：完全骨折，无移位GardenIII型：有部分移位GardenIV型：完全移位关于GardenIII型和GardenIV型，其主要区别是看髋臼骨小梁与股骨头骨小梁有无移位。临床上还有一个鉴别方法：GardenIII型股骨头往往低头，即内翻畸形；GardenIV型股骨头完全移位，骨小梁力线与髋臼骨小梁重排，侧位x片上可见IV型往往伴有较明显的前后移位。股骨转子间骨折的分型1．AO/OTA分型1 转子间简单骨折A1.1沿转子间线A1.2经大转子部A1.3经小转子下方A2 经转子部多块骨折A2.1有一内侧骨折块A2.2有数块内侧骨折块A2.3延伸至小转子下超过1cmA3转子间骨折A3.1反向简单骨折A3.2横行简单骨折A3.3粉碎骨折2．Jensen-Evans分型（由Jensen 于1975年通过改良Evans分型而来）基于大、小粗隆是否受累及骨折是否稳定首先分为顺粗隆间骨折和逆粗隆间骨折两类，前者分为五型I型：两骨折块，骨折无移位II型：两骨折块，骨折有移位，大小粗隆完整III型：三骨折块，有大粗隆骨折Iv型：三骨折块，有小粗隆骨折V型：大、小粗隆同时骨折，为III型和Iv型的合并R型：逆转子间骨折，骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方股骨粗隆下骨折股骨粗隆下骨折的分型以Seinsheimer分类较为常用，它按骨折块数目、骨折线部位和形状，将其分为五型：I型：骨折无移位，或移位＜2mmII型：骨折移位为两个骨折块IIA：横行两骨折块IIB：螺旋形两骨折块，小转子与近骨折端相连IIc：螺旋形两骨折块，小转子与远骨折端相连III型：三骨折块IIIA：螺旋形骨折，小粗隆为第三块骨折块IIIB：螺旋形骨折，外侧蝶行骨片为第三块骨折块IV型：粉碎性骨折，骨折块4块或以上V型：粗隆下骨折伴有粗隆间骨折I、II型及IIIB型属于稳定性骨折，复位后内侧及后侧骨皮质相接触，固定后相对牢固IIIA、IV、及V型属于不稳定骨折，即使复位后也无法使骨折块达到稳定的接触，抗压应力落到内固定器上，容易造成骨折处畸形或内固定失败。股骨干骨折根据骨折的形状可分为：横行骨折、斜行骨折、螺旋型骨折、粉碎性骨折、 青肢骨折Winquist将股骨干粉碎性骨折，按其粉碎的程度分为四型：I型：小蝶形骨片，对骨折稳定性无影响。II型：较大碎骨片，但骨折的远、近端仍保持50％以上的皮质接触。III型；较大碎骨片，但骨折远、近端少于50％的接触。IV型：节段性粉碎骨折，骨折的远、近端无接触。股骨远端骨折Muller分型(即AO分型)根据骨折部位及骨折程度分为三类九型；A型骨折：关节外股骨髁上骨折A1型：简单骨折，包括 ①骨突骨折 ②干骺端斜形或螺旋形骨折 ③干骺端横形骨折A2型：干骺端楔形骨折，包括 ①完整楔形 ②外侧骨块 ③内侧骨块A3型：干骺端复杂骨折，包括 ①单一中间劈裂骨折块 ②不规则，局限于干骺端 ③不规则，延伸至骨干B型骨折：部分关节内股骨髁部骨折B1型：股骨外髁矢状劈裂骨折，包括①简单，穿经髁间窝 ②简单，穿经负重面 ③多骨折块B2型：股骨内髁矢状劈裂骨折，包括①简单，穿经髁间窝 ②简单，穿经负重面 ③多骨折块B3型：冠状面骨折，包括①前及外片状骨折 ②单髁后方骨折 ③双髁后方骨折C型：完全关节内髁间骨折，为髁间T型及Y型骨折C1型：非粉碎性骨折，包括①T型及Y型，轻度移位 ②T型及Y型，显著移位③T型骨骺骨折C2型：股骨干粉碎骨折合并两个主要的关节骨块C3型：关节内粉碎性骨折髌骨骨折骨折分型A型：无移位骨折 B型：横断骨折 C型：上极或下极骨折D型：粉碎性无移位骨折 E型：粉碎性移位骨折F型：垂直骨折 H型：骨块骨骨折胫骨平台骨折骨折分类（Schatzker分型）：Ⅰ型—单纯外侧平台劈裂骨折。典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。如有移位，可用两枚横形松质骨螺丝钉固定。Ⅱ型—外侧平台劈裂合并压缩骨折。侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者，如果压缩超过5～8mm或存在膝关节不稳时，应切开复位，在干骺端植骨“整块”垫高压缩的平台，用松质骨螺丝钉和外侧皮质支撑钢板固定。Ⅲ型—单纯外侧平台中央压缩性骨折。关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整。其易发生于骨质疏松者。如果压缩严重或应力位X线片证实不稳，压缩的关节面应植骨垫高，外侧的骨皮质用支撑钢板固定。Ⅳ型—内侧髁骨折。此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。这种骨折倾向于内翻成角，应行切开复位，内侧支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。Ⅴ型—双髁骨折。两侧胫骨平台劈裂。鉴别特征是干骺端和骨干仍保持连续性。双髁用支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。最好避免用体积较大的内置物固定两髁。Ⅵ型—伴有干骺端和骨干分离的平台骨折，除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横形或斜形骨折。由于骨干和干骺端分离，使该型骨折不适合牵引治疗，大部分应用支撑钢板及松质骨螺丝钉治疗。如果双髁均有骨折，每一侧均应上钢板固定。pilon骨折分类Rüedi-Allg?wer分型----I型，简单劈裂骨折，关节面没有移位或轻度移位；II型，关节面移位明显但粉碎程度较小；III型，关节面明显移位与严重粉碎。踝关节骨折一、 基本概念足的旋前和旋后运动是踝关节、距下关节、前足的联合运动。当踝关节跖曲时，距下关节内翻、前足内旋，足内侧缘抬高外侧缘降低，足尖朝内称为足的旋后。当踝关节背伸时，距下关节外翻、前足外旋，足外侧缘抬高内侧缘降低，足尖朝外称为旋前。发生部位主要在跗跖关节。踝内翻是前足旋后的同时足外侧连同足跟向内位移，反之为外翻。发生部位主要在距下关节。距骨的内收是在其冠状轴水平内移，而内翻是失状轴悬转二、分型1．Lauge-hanson分型旋后-外旋型：受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋应力或足部固定而小腿内旋距骨受到相对外旋的应力，距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，迫使外踝向后移位。Ⅰo.前胫腓韧带断裂Ⅱo.腓骨远端螺旋斜行骨折（因为不是距骨直接撞击外踝，而是以距腓、跟腓韧带牵拉为主，骨折块小，骨折应该在下胫腓联合水平的由前下至后上的短斜形骨折）Ⅲo.后胫腓韧带断裂或后踝骨折Ⅳo.内踝骨折或三角韧带断裂（因为旋后位以距骨的直接撞击为主，故骨折应是在胫距关节水平的有后下向前上的长斜形骨折）旋前-外旋型:受伤时足处于旋前位，距骨受到外旋应力，以外侧为轴向前外方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉破坏。Ⅰo.内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于踝关节水平间隙）Ⅱo.前胫腓韧带断裂或撕脱骨折Ⅲo.踝关节水平以上腓骨短斜行骨折（距骨直接撞击腓骨远端而非韧带牵拉，应力集中点靠上，骨折线高，在胫腓联合以上，为外踝上方6-10cm，必有下胫腓分离）Ⅳo.后胫腓韧带断裂或后踝骨折（胫骨后外侧撕脱骨折）旋前-外展型：受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压应力。Ⅰo.内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于踝关节水平间隙以下）Ⅱo.联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折Ⅲo.踝关节水平以上腓骨短，水平，斜行骨折（骨折线位于下胫腓联合水平，即踝关节水平间隙上0.5-1cm，外踝成横形骨折（或外侧皮质可见蝶形骨片），距骨外移。）旋后-内收型：受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到内收应力，踝关节外侧结构受到牵拉，内踝受到距骨的挤压应力所致。Ⅰo.外踝骨折牵拉撕托骨折（骨折线位于下胫腓联合水平以下）Ⅱo.内踝骨折（内踝受距骨的撞击）2．Ｄｅｎｉｓ-Ｗｅｂｅｒ分型（手术分型）Ａ型：外踝骨折线低于下胫腓联合关节水平。可由内收应力引起的外踝撕脱性骨折，旋后应力引起外踝的斜形骨折，相当于旋后内收型。此型骨折下胫腓联合未受损伤。孤立性外踝骨折即不伴内踝或内侧韧带损伤,这时距骨并不随外踝移位，对此类骨折以保守治疗为主。在双踝骨折或合并内侧韧带断裂的病例,距骨随外踝向外移位，所以外踝必须解剖复位牢固固定，螺钉固定可向上经骨折线固定在对侧腓骨皮质上，注意保持外踝向外１５°的外翻。Ｂ型：外踝骨折位于下胫腓联合水平，为外旋应力引起，约有50％发生下胫腓联合损伤，相当于旋后外旋型。此型骨折治疗以手术治疗为主，可用螺钉固定腓骨骨折。固定后检查踝关节活动若下胫腓联合不稳或者合并有后踝、内踝骨折时可用螺钉固定下胫腓联合。因腓骨位于胫骨外后侧,固定下胫腓联合时螺钉的方向应向前３０°左右;由于腓骨承受部分重力，螺钉方向应稍向上，提供垂直方向上的分力克服重力的作用、避免螺钉的折断。此类骨折由于大部分病例下胫腓联合后韧带保持完整，在不伴内踝或外踝骨折时也可用“Ｕ”形钉在下胫腓联合前方加以固定。在作下胫腓联合固定时应将踝关节在背屈５°时固定，避免踝穴横径减小导致的活动障碍，也可避免踝穴过宽导致的踝关节不稳。Ｃ型：腓骨骨折高于下胫腓联合水平。其中Ｃ１型主要由外展应力引起,腓骨骨折略高于下胫腓联合，Ｃ２型主要由外展、外旋联合应力引起腓骨骨折,骨折位置较多位于腓骨中下１／３水平,两型均可合并后踝、内踝骨折或三角韧带断裂，相当于旋前外展、旋前外旋型。一般腓骨远１／２处以下骨折,除Ｃ１型骨折线呈长斜形或螺旋形时可采用２～３枚螺钉固定,其余可采用钢板固定,特别是粉碎性骨折，在复位时应注意对位准确并纠正短缩移位。坚强内固定后，下胫腓联合即能随之复位，并能保持稳定，一般无须固定下胫腓联合。但当内侧结构损伤无法修复、固定不够牢固或内固定后检查下胫腓联合仍存在不稳定时,应考虑作下胫腓联合内固定术。当骨折在腓骨近１／２时,因下胫腓联合韧带、骨间韧带、骨间膜广泛损伤，腓骨即使固定后，胫腓下联合仍极不稳定，应固定胫腓下联合并避免早期负重,以防止螺钉折断。距骨骨折距骨后突骨折 距骨颈骨折 距骨头骨折 距骨体骨折距骨颈骨折按骨折移位情况，Hawkins将其分为三型：Ⅰ型：距骨颈骨折，骨折线垂直，无移位。Ⅱ型：距骨颈移位，距下关节脱位或半脱位Ⅲ型：距骨由踝穴及距下关节脱位跟骨骨折根据骨折线的走向分为不波及跟距关节面骨折和波及跟距关节面骨折两类。不波及跟距关节面骨折：跟骨结节纵形骨折、跟骨结节横形骨折（鸟嘴型骨折）载距突骨折、跟骨前端骨折、接近跟距关节的骨折波及跟距关节面骨折：外侧跟距关节面塌陷骨折、全部跟距关节面塌陷骨折上肢骨折锁骨骨折锁骨骨折按部位分为三类：1． 锁骨中1/3骨折锁骨在此处从管状渐变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折，多采用保守治疗。2． 锁骨外1/3骨折根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型：I型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位。II型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移。III型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎IV型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位V型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离3． 锁骨内侧1/3骨折此型多无移位，该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术肱骨外科颈骨折根据损伤机理和骨折移位情况，临床上将其分为四型：无移位型骨折、外展型骨折、内收型骨折、肱骨外科颈骨折合并关节脱位肱骨近端骨折的Neer分类（四部分类法）：neer于1970 年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法,,将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）相互移位程度分6个基本类型，移位>1 cm或成角> 45°,否则不能认为是移位骨块。I型：轻度移位骨折肱骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折(如外科颈骨折合饼大结节骨折等)，但任何一处骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45°。从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折，由於仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为“一部分骨折”。II型：关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大於l厘米或成角大於45°。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属於“二部分骨折”。III型：骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°。单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属於“二部分骨折”。如同时再合饼一个结节骨折且移位也大於l厘米以上时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属於“三部分骨折"。如同时合饼两个结节的骨折，且均有大於1 厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种骨折属於“四部分骨折”。IV型：大结节骨折大结节骨折且移位大於l厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块由於受附丽於小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋。V型：小结节移位骨折 可为单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米以上，即属“二部分骨折"。如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则属於“三部分骨折"。此时关节段由於只受附着於大结节的肩袖牵拉，因此可发生外展、外旋移位。VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。在“二部分”或“三部分增折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。如发生“四部分”骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。治疗（摘自《骨科手术学》）：1． 一部分骨折 不管骨折线的数目或损伤的部位，移位小于1cm或成角小于45度通称为一部分骨折，可才用吊带悬吊7-10天，疼痛减轻后功能锻炼，合并肩关节脱位的一部分骨折应先固定骨折，再整复脱位。2． 二部分骨折 首先手法复位，如果复位满意且稳定，处理同一部分骨折；如果非手术治疗能够复位，但复位后骨折不稳定，则行经皮穿针固定或髓内钉固定；手法复位不满意时，切开复位内固定，但骨质疏松患者应避免钢板螺钉，这时可行Ender针和8字张力带钢丝固定；二部分骨折的解剖颈骨折：肱骨头缺血坏死率很高，年轻患者应切开复位用松质骨拉力螺钉内固定，老年患者可行半肩置换。二部分骨折的大结节骨折：大结节移位＞1cm将造成明显的功能障碍，大结节移位＜0.5cm极少引起功能障碍。移位在0.5-1cm之间，有20％患者因持续肩痛而需手术治疗，因此，移位≥0.5cm手术治疗；移位＜0.5cm非手术治疗。二部分骨折的小结节骨折：常为肩关节后脱位的并发损伤，当肩关节脱位复位后，小结节也自行复位，这时行肩关节制动即可，如果小结节有≥1cm的移位，则需行内固定治疗。二部分骨折的外科颈骨折闭合复位不满意时，切开复位内固定。3．三部分骨折 很难保守治疗，因为止于大小结节的旋转袖的牵拉常使骨折块发生旋转，年轻人骨质好应行内固定，老人可考虑关节置换。4．四部分骨折 常常发生肱骨头缺血坏死，因此老年人应早期半关节置换，年轻人骨质好，可先行内固定术，尤其是外展嵌插型经撬拨复位后内固定，多数效果良好肱骨髁上骨折1． 按受伤机制分类可分为伸直型和屈曲型两种，以伸直型多见，伸直型骨折又根据侧方受力的不同分为又可分为尺偏（内收型）和桡偏（外展型）。2． 按骨折移位程度分类（Gartland分型）1959年Gartland把伸直型骨折分为三型：I型：骨折无移位II型：骨折远折段后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍完整III型：骨折断端完全移位，骨皮质无接触1988年Pirone等对此分类略加修改，把II型骨折分为两个亚型，即：IIIa型：骨折单纯远折段后倾，后侧骨皮质完整IIIb型：骨折横向移位，或兼远折段倾斜，断端仍有接触1994年，Mcintyre对传统的三型分类再做补充，每一型都分为两个亚型。Mcintyre肱骨髁上骨折分类表类型 移位 骨折远段倾斜（伸直型）Ia 无移位 后倾＜5 oIb 无移位 后倾≤15-20 o，内（外）侧间隙≤1 mmIIa 移位0-2mm 后倾≤15-20 o，或内（外）外皮质压缩或骨折间隙＞1 mmIIb 移位2-15mm，断端有接触 不同程度倾斜IIIa 断端无接触，重叠≤20mm或旋转移位＞15mm，断端尚有接触 不同程度倾斜IIIb 断端距离很大或重叠＞20mm，或旋转移位＞15mm，断端无接触 不同程度倾斜肱骨外髁骨折1. 依其病理变化分为四型（北京积水潭医院、骨与关节损伤的分型）I型：无移位型 骨折处呈裂纹壮，两骨折端有接触，局部的伸肌筋膜、骨膜未撕裂II型：侧方移位型 骨折块向侧方，前方或后方移位，骨折端间隙增大，轻度移位者伸肌筋膜、骨膜部分撕裂，重度移位者可完全撕裂，复位后骨折块不稳定，在固定中可发生再次移位。III型：旋转移位型 骨折块向侧方、前方或后方移位，并有旋转移位。由于局部伸肌筋膜、骨膜完全撕裂，加之前臂伸肌的牵拉，故骨折块发生纵轴的向外旋转可达90 o-180 o，在横轴上也可发生向前或向后的不同程度旋转，肱尺关节无变化。IV型：骨折脱位型 骨折块可侧方移位、旋转移位，同时肘关节可向桡侧、尺侧及后方脱位。关节囊及侧副韧带撕裂，肘部软组织损伤严重。2．《中医病症诊断疗效标准》的分型（对手法整复更具指导意义）I型：无移位II型：轻度移位，肱桡关节解剖关节良好III型：倾斜移位，肱桡关节倾斜IV型：前移翻转型和后移翻转型3．《实用骨科学》将其分为四度Ⅰo：骨折无移位Ⅱo：骨折块向外后侧移位，但不旋转IIIo ：外髁骨折块向外侧同时向后下翻转移位，严重者向后及向外各翻转90 o ，甚至180 oIVo：肱骨外髁骨折伴尺桡骨近端向后、外侧脱位，但骨折块保留在桡骨头上面不旋转肱骨内上髁骨折根据肱骨内上髁骨折块的移位程度，分为四度：Ⅰo：内上髁骨折块轻度分离或旋转移位Ⅱo：撕脱的内上髁骨块向下、向前旋转移位，可达肘关节间隙水平IIIo ：撕脱的骨块嵌夹在内侧关节间隙，实际上肘关节处于半脱位状态IVo：伴肘关节向后或向外后侧脱位对Ⅰ、Ⅱ度新鲜损伤，应尽量争取保守治疗，争取解剖复位；III、IV度损伤时已存在肘关节不稳定因素，应当采取手术切开复位内固定肱骨内髁骨折1．《骨与关节损伤》将其分为三型：I型：骨折无移位，骨折自滑车关节面斜形向内上方，至内上髁上方II型：骨折块轻度向尺侧或内上方移位，但无旋转III型：骨折块明显旋转移位，常见冠状面旋转，也可同时伴矢状面旋转，结果骨折面向后，滑车关节面向前。尺骨可随骨折块向尺侧移位，特别是见于骨折始自肱骨小头滑车切迹的I型损伤，肘关节半脱位尤为明显。肱骨髁间骨折1． 按受伤机制分为伸直型和屈曲型伸直型：跌倒时，肘关节处于伸直位，手掌和人体重力向上、下传导并集中在肱骨髁部，暴力作用于尺骨，向上撞击使肱骨内、外髁分裂，向两侧分离。骨折近端向前移位，远端分裂为两块或多块并向后方移位。屈曲型：肘关节在屈曲位时直接撞击地面，也可能由于尺骨鹰嘴向上撞击所致。尺骨断面呈三角型，当暴力传导至该部时，尺骨鹰嘴犹如楔子撞击内外髁间的滑车沟，致两髁间分离移位，而肱骨下端向后移位。此骨折，按其骨折线可分为V型、T形和Y型，有时肱骨髁不部可分裂为三块以上，即属粉碎性骨折。2． Riseborough根据骨折移位程度分为四度：Ⅰo：骨折无移位或轻度移位，关节面保持平整。Ⅱo：骨折块有移位，但两髁无分离及旋转，关节面也基本平整。IIIo ：骨折块有分离并有旋转移位，关节面破坏。IVo：肱骨髁部粉碎成三块以上，关节面破坏严重。肱骨小头骨折（Kocher骨折）根据损伤程度及骨折所波及的范围，可分为三种类型（见《骨与关节损伤》）：I型（Hahn-Steinthal型）：骨折发生在肱骨小头基底部，骨折线在冠状面上，骨折块包括肱骨小头大部分的骨质，也可以包括邻近的部分滑车边缘关节面。II型（Kocher-Lorenz型）：骨折块涉及冠状面的关节面，其附着的骨质很少。III型（Broberg-Morrey型）：肱骨小头冠状面软骨挫伤。尺骨鹰嘴骨折Delee分型（见《骨与关节损伤））I型：Ia—撕脱骨折，关节内；Ib—撕脱骨折，关节外II型：横形或斜形骨折III型：粉碎性骨折IV型：靠近冠状突水平的骨折，常造成前脱位桡骨小头骨折Mason把单纯桡骨小头骨折分为三型：I型：骨折无移位II型：骨折有分离移位。骨折块有大小，有时小骨折块嵌如关节间隙或游离于肱桡关节外侧缘。III型：桡骨头粉碎性骨折。桡骨头呈粉碎状，移位或无移位孟氏骨折（Monteggia骨折）1．1967年Bado将其归纳为四型：I型(前侧型或伸展型)：为尺骨任何水平骨折，向掌侧成角，并合并桡骨头前脱位。跌倒时，肘关节处于伸直位，前臂旋后位。II型（后侧型或屈曲型）：为尺骨干骨折，向背侧成角，并合并桡骨头后脱位。跌倒时，肘关节处于微屈位，前臂旋前位。III型（外侧型或内收型）：为尺骨近侧干骺端骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见于儿童。跌倒时，肘关节处于伸直位，前臂旋前位，由于上下外力传导至肘部，在肘内侧向外侧作用，致尺骨鹰嘴发生骨折并向桡册侧成角移位，同时，引起桡骨头向外侧脱位，该型尺骨骨折多且纵行劈裂，褶皱或横形劈裂，骨折移位不明显，容易漏诊。IV型（特殊型）：桡骨小头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。2 孟氏骨折的常见并发症①桡神经损伤，多数在桡骨小头复位后可自行恢复。②尺骨干上中1/3交界处骨折容易发生延迟愈合或不愈合③尺骨干骨折畸形愈合，从而倒致桡骨小头容易再脱位。④桡骨小头周围的血肿容易发生骨化性肌炎。3．桡骨小头是否有脱位的判断：正常条件下，桡骨小头纵轴沿伸线通过肱骨小头中央，否则即表示有脱位。盖氏骨折（Galeazzi骨折，Compbell称之为“必须骨折”）按照骨折的稳定程度及移位方向，临床上可分为三类：1． 稳定型桡骨远端青枝骨折合并尺骨小头骨骺分离，均为儿童，此型损伤较轻，易于整复。2． 不稳定型桡骨下1/3骨折，骨折可为横型、短斜形、斜形。短缩移位明显，下尺桡关节脱位明显。多为跌倒时手掌撑地致伤，前臂旋前位致伤时桡骨远折段向背侧移位，前臂旋后位致伤时桡骨远折段向掌侧移位，临床上以掌侧移位者多见。此型损伤较重，下尺桡关节掌背侧韧带、三角纤维软骨盘多已断裂，骨间膜亦有一定的损伤。3． 特殊型尺桡骨干双骨折伴下尺桡关节脱位。多为机器绞轧伤所致，损伤重，此时除下尺桡关节掌、背侧韧带，三角纤维软骨盘多断裂外，骨间膜多有严重损伤。桡骨远端骨折1．1959年，Lidstrom将不稳定性桡骨远端骨折分为四度：畸形 背侧成角 桡骨短缩程度I度 无 无 ＞3mmII度 轻度 1-10 o 3-6mmIII度 中度 10-15 o 7-12mmIV度 重度 ＞15 o ＞12mm2．关节面情况的分级0级：关节面平整，或有1mm塌陷I级：关节面有1-2mm塌陷II级：关节面有2-3mm塌陷III级：关节面有3mm塌陷3 Fryman分类1976年，Fryman根据桡腕关节、桡尺关节的骨折线情况及与之并存的尺骨的骨折情况分为八类：I型：关节外骨折，无尺骨远端骨折II型：关节外骨折，合并尺骨远端骨折III型：关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨折IV型：关节内骨折波及桡腕关节合并尺骨远端骨折V型：关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折VI型：关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折VII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨远端骨折VIII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折骨盆骨折的分类1.按骨折位置与数量分类：①骨盆边缘撕脱骨折：如髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节撕脱骨折等。②骶尾骨折。③骨盆环单处骨折：如髂骨骨折、骶髂关节轻度分离、耻骨联合轻度分离、一侧耻骨上下支骨折等。④骨盆环两处以上骨折，如双侧耻骨上下支骨折、耻骨联合分离并骶髂关节脱位、耻骨上下支骨折并髂骨骨折、髂骨骨折并骶髂关节脱位等。2. 按暴力的作用方向分类(Burgess分类法)：①侧方压缩型(LC骨折)分三个亚型。LC-I型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折。LC-II型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折及髂骨骨折。LC-III型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折及髂骨骨折，对侧耻骨支骨折、骶髂关节轻度分离。②前后压缩型(APC骨折)分三个亚型。APC-I型：耻骨联合分离。APC-II型：耻骨联合分离、骶髂关节轻度分离。APC-III型：耻骨联合分离、骶髂关节完全分离。③重直压缩型(VS骨折)耻骨联合分离或耻骨支垂直形骨折，骶髂关节完全脱位，半骨盆上移。④混合型(CM骨折)如LC/VS，LC/APC。临床上用的比较多的是Tile分型，他将骨盆骨折分为三型：A型（稳定型）：骨盆环骨折，移位不大，未破坏骨盆环的稳定性，，如耻骨支，坐骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折等．B型（旋转不稳定型）：骨盆的旋转稳定性受到破坏，但垂直稳定性尚好，根据损伤机制不同分为：B1型：开书型（前后挤压）B2型：侧方挤压，同侧骨折，耻骨联合绞锁B3型：桶柄损伤，一侧前环，对侧后环骨折C型：旋转和垂直稳定性均受到破坏，也分为三亚型C1型：单侧骶骨骨折，或骶髂关节脱位C2型：双侧骶骨骨折，或骶髂关节脱位C3型：伴髋臼骨折桡骨远端骨折4． AO/ASIF分类该分型是目前比较全面的分类，瑞士内固定协会以骨与关节损伤的严重程度将桡骨远端骨折分为27类。A型：关节外骨折A1型：孤立的尺骨远端骨折A2型：桡骨远端骨折无粉碎、嵌插A3型：桡骨远端骨折粉碎、嵌插B型：关节内骨折B1型：桡骨远端矢状面骨折B2型：桡骨远端背侧缘骨折B3型：桡骨远端掌侧缘骨折C型：复杂关节内骨折C1型：关节内简单骨折（2块），无干骺端粉碎C1-1：后内关节骨折块C1-2：矢状面骨折线C1-3：前关节面骨折线C2型：关节内简单骨折（2块），有干骺端粉碎C2-1：矢状面关节骨折线C2-2：前关节面骨折线C2-3：骨折线延伸至骨干部分C3型：粉碎的关节内骨折块，附及尺骨损伤C3-1：简单干骺端损伤C3-2：粉碎骨干后端骨折C3-3：粉碎骨折线延至骨干部分腕舟骨骨折1． 按骨折部位分类①舟骨结节骨折：舟骨结节部为关节囊及韧带附着处，多为撕脱骨折，该处血运丰富，容易愈合。②远侧1/3骨折：舟骨远端雪循环较好，愈合多不成问题，但需稍长时间。③腰部骨折：为最多见的一种，由于进入舟骨的血管部位有变异，有的舟骨腰部血循环较差，所以愈合需较长时间，约有30％骨折不愈合。④近侧1/3骨折：舟骨近端几乎没有血管进入，近端骨折后，来自舟骨腰部的血液供应断绝，骨折极不易愈合，或发生坏死。2． 按骨折稳定程度分类①稳定骨折：无移位或侧方移位幅度小于1mm的骨折。②不稳定的骨折：侧方移位超过1mm的骨折、有背向移位或桡向成角移位的骨折、伴发腕背伸不稳定或腕骨脱位的骨折为不稳定骨折，此型多需手术治疗。腕关节损伤分型：a1：月骨周围脱位；a2：月骨脱位b1：经舟骨月骨周围骨折--脱位；b2：经舟、头骨月骨周围骨折--脱位；b3：经舟、头、钩、三角骨月骨周围骨折--脱位；b4：掌侧经舟骨月骨周围骨折--脱位c1：经桡骨茎突月骨周围骨折--脱位；c2：经桡骨茎突、舟骨月骨周围骨折--脱位；c3：头舟骨综合症（仅表现为头舟骨骨折）；c4：孤立性舟、月骨脱位d1：腕骨背侧脱位；d2：腕骨掌侧脱位。如月骨留于原位，而其他腕骨完全脱位时，即称为月骨周围脱位。若此种损伤并发骨折，则称经×骨月骨周围骨折--脱位。骨盆骨折1.按骨盆骨折后的 形态分类压缩型;为骨盆侧方受到撞击所致分离型:系骨盆受到前后方向的砸击或两髋分开的暴力所致,又称为开书型中间型:骨盆前后环发生骨折或脱位,但骨盆无扭转变形2.按骨盆环的稳定性分类稳定性骨折:前环骨折如耻骨支骨折,髂前上棘撕脱骨折等均不会破坏骨盆的稳定性不稳定性骨折:后环骶髂关节及其两侧的骨折脱位和耻骨联合分离,都破坏了骨盆的稳定性3.临床上用的比较多的是Tile分型，他将骨盆骨折分为三型：A型（稳定型）：骨盆环骨折，移位不大，未破坏骨盆环的稳定性，，如耻骨支，坐骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折等．B型（旋转不稳定型）：骨盆的旋转稳定性受到破坏，但垂直稳定性尚好，根据损伤机制不同分为：B1型：开书型（前后挤压）B2型：侧方挤压，同侧骨折，耻骨联合绞锁B3型：桶柄损伤，一侧前环，对侧后环骨折C型：旋转和垂直稳定性均受到破坏，也分为三亚型C1型：单侧骶骨骨折，或骶髂关节脱位C2型：双侧骶骨骨折，或骶髂关节脱位C3型：伴髋臼骨折股骨头缺血坏死分类法Steibery分类法于1992年被美国骨科医师协会髋关节分会所接受,具体分期如下：0期：X线片正常，骨扫描和MRI表现正常或非诊断性Ⅰ期：X线片正常，但骨扫描和MRI表现异常A—轻度（小于15%的股骨头受累）B— 中度（15%-30%的股骨头受累）C— 重度（大于30%的股骨头受累）Ⅱ期：股骨头透亮或硬化改变A—轻度（小于15%的股骨头受累）B— 中度（15%-30%的股骨头受累）C—重度（大于30%的股骨头受累）Ⅲ期：软骨下骨塌陷（新月征）但无股骨头改变A—轻度（小于15%的关节面，下陷小于2mm）B— 中度（15%-30%的关节面受累）C—重度（大于30%的关节面受累）Ⅳ期：股骨头变形下陷A—轻度（小于15%的关节面受累，下陷小于2mm）B— 中度（15%-30%的关节面受累，下陷2—4mm）C—重度（大于30%的关节面受累，下陷大于4mm）Ⅴ期：关节面间隙狭窄或和髋臼改变A—轻度（平均股骨头受累严重程度同Ⅳ期）B— 中度（确定的相似，并估计有）C— 重度（髋臼受累）Ⅵ期：退行性关节炎改变对于股骨头缺血性坏死疾病，明确骨坏死大小对决定治疗方法及预后十分重要。而Steiberg分期最重要的特征是客观测定坏死范围，虽然此分期比以往的各种分期方法繁琐。Marous 分期法：Ⅰ期：髋无症状，X线片无表现或轻微密度增高（点状密度增高）。Ⅱ期：仍无症状或轻微，X线密度增高，头无塌陷。Ⅲ期：症状轻微，有软骨下骨折或新月征，一般多见扇形骨折，新月征少见。Ⅳ期：髋痛，呈阵发性或持续性跛行及功能障碍，头扁平或骨质坏死。Ⅴ期：疼痛明显，死骨破裂，关节间隙变窄，骨质密度更加硬化。Ⅵ期：疼痛严重，有的疼痛较Ⅴ期减轻，但股骨头肥大变形，半脱位，髋臼不光滑，甚至硬化增生。补充一：根据椎间盘突出的程度与病理状态，目前国际上多采用国际腰椎研究会(ISSLS)、美国矫形外科学会(AAOS)的分类方法，将其分为六型：退变型(degeneration)、 膨出型(bulging)、突出型(protrusion)、后纵韧带下型(subligamentousextrusion, SE)、后纵韧带后型(transligamentous extrusion,TE)和游离型(seguestration, SQ),其中前三型属于未破裂型，后三型属于破裂型。补充二髋臼骨折分类法：Letournal和Judet分类法为目前最普遍采用的方法，共五大基本类别：1，后壁骨折2，后柱骨折3，前壁骨折4，前柱骨折5，横形骨折。而进一步将上述中2个基本类型并存的5个联合类型分为 ：T 型骨折、后柱及后壁骨折、横形及后壁骨折、前柱及半横形后部骨折、双柱骨折。即：A 后壁骨折B 后柱骨折C 前壁骨折D 前柱骨折E 横形骨折F 后柱骨折+后壁骨折G 横形骨折+后壁骨折H “T”型骨折I 前后半横型骨折J 全双柱骨折pilon骨折分类Rüedi-Allg?wer分型----I型，简单劈裂骨折，关节面没有移位或轻度移位；II型，关节面移位明显但粉碎程度较小；III型，关节面明显移位与严重粉碎。跖跗关节骨折脱位的分型（一）Myerson分型由Myerson等（Foot Ankle, 1986, 6: 228）提出，它将跖跗关节骨折脱位分型如下：A型损伤(total incongruity)：A型损伤包括全部5块跖骨的移位伴有或不伴有第二跖骨基底骨折。常见的移位是外侧或背外侧，跖骨作为一个整体移位。这类损伤常称为同侧性损伤。B型损伤(partial incongruity)：在B型损伤中去，一个或多个关节仍然保持完整。B1型损伤的为内侧移位，有时累及楔间或舟楔关节。B2型损伤为外侧移位，可累及第一跖楔关节。C型损伤(divergent)：C型损伤为裂开性损伤，可以是部分（C1）或全部（C2）。这类损伤通常是高能量损伤，伴有明显的肿胀，易于发生并发症，特别是骨筋膜室综合征。（二）Quenu-Kuss分型1909年Quenu和Kuss首次提出，1982年Hardcastle改进，较实用，将跖跗关节骨折脱位分为三型。A型：同侧性损伤（5根跖骨共同向背外侧移位）。B型：孤立性损伤（第1跖骨、内侧楔骨损伤）。C型：裂开性损伤（第1跖骨和其余跖骨分别向内、外侧移位

膝关节镜手术后康复指南 关节镜手术是微创手术，创伤小，术后膝关节功能恢复迅速，通过正确的功能锻炼来恢复膝关节的活动度和力量十分必要。膝关节镜下的手术有很多类型，从简单的半月板成形手术到复杂的韧带重建手术等。不同手术对膝关节的创伤大小是不一样的，术后康复程序也不一样。每个患者都应该有适合自己具体情况的康复程序，这需要在医生指导下进行。功能锻炼总体来说包括三大方面，一是肌肉力量，二是关节活动度，三是负重及行走练习。不是所有功能康复都会顺利，特别是做韧带重建等大手术者。如果在特殊的锻炼活动后您的膝关节出现肿胀或疼痛，您应该减少或停止锻炼，直到感觉好转，或者经相应的医疗处理。如果症状持续存在，应及时与医生练习。康复程序没有时间表，患者应根据自己的承受能力以及锻炼后的反应调节，掌握循序渐进的原则。一．肌肉力量练习1. 直腿抬高：直腿抬高练习：仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直。慢慢抬起患肢，足跟距离床面约12厘米，保持5秒钟。继续抬高12厘米至24厘米，再保持5秒钟。然后与先前的程序相反，放下12厘米，保持5秒钟，再放下12厘米，回到起始位置。重复10次。在坐位时，膝关节从屈曲逐渐伸直，反复练习，加强股四头肌力量。2. 强化练习：开始练习前在踝关节上放置沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。或者助手施加对抗的力量，患者对抗练习。患者也可自行用健侧肢体施加对抗力量帮助练习。 3. 股四头肌力量较弱者，往往不能自行完成直腿抬高练习，这时候可以在助手辅助下，将大腿抬高约90°，这是患者只需很小力量即可稳定大腿。患者可缓慢将大腿向下放，每次约10°，持续1分钟。反复练习后即可完成直腿抬高。二．关节活动度练习1. 主动练习a) 坐位屈膝练习：坐于床边，腘绳肌收缩，屈曲膝关节。尽量往后屈曲。b) 卧位屈膝练习：先直腿抬高至90°，双手交叉握住腘窝，利用小腿重力向下屈曲膝关节，再施加腘绳肌收缩尽力屈曲。c) 坐位伸膝练习及抱腿屈膝练习：在坐位时，膝关节从屈曲逐渐伸直，反复练习。坐于床面，屈膝。双手交叉握于小腿中段，向后施加拉力，屈曲膝关节。d) 终末伸膝练习：仰卧位，膝关节下方垫一毛巾卷或枕头。伸直膝关节并保持5秒钟，然后慢慢回到起始位置。重复10次。强化练习：开始练习前，在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。e) 俯卧伸膝练习：俯卧位，膝关节置于床沿，小腿伸出于创面以外，小腿重力下垂，伸直膝关节。

颈椎病大体可分为：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、脊髓型颈椎病 四种类型。 颈型颈椎病，又称韧带关节囊型颈椎病，急性发作时常被俗称"落枕"。该型颈椎病多因睡眠时枕头高度不合适或睡姿不当，颈椎转动超过自身的可动度，或由于颈椎较长时间弯曲，一部分椎间盘组织逐渐移 向伸侧，刺激神经根，而引起疼痛。"落枕"也不排除非颈椎因素。如颈部股肉受寒出现风湿性肌炎、项背肌劳损或颈部突然扭转等，亦可导致"落枕"样症状。 颈型颈椎病症状，以颈部本能、痛、胀及不适感为主，常在清晨醒后出现或起床时发觉抬头困难，患者常诉说头颈不知放在何种位置为好。约半数以病人颈部活动受限或强迫体位，个别病人上肢可有短暂的感觉 异常。活动时疼痛加剧，休息可以缓解。 此型颈椎病病程较长，可持续数月甚至数年，且常反复发作或时轻时重。慢性病程患者主诉头部转动时发 生奇异的响声。发作时，患者头部偏向患侧，以缓解疼痛及不适。 神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是颈椎下中最常见的一型，发病率最高，占颈椎病的60％。 顾名思义，神经根型颈椎病的病因主要是颈椎间盘及骨刺向颈椎后外方突出，刺激或压迫相应脊神经根的结果，尤以下部颈椎即第4至7颈椎段最多见。 神经根型颈椎病多数在30岁以上发病，呈慢性经过，反复发作。其症状表现： （1）根性痛 疼痛为神经根型颈椎的主要症状。其性质呈钻痛或刀割样痛，也可以是持续性隐痛或酸痛。也可以向不同部位放射，如头、耳后或眼窝后部、肩、臂、前胸乃至手指，多局限于一侧。当咳嗽、喷嚏、或上肢伸展以及颈部过屈、过伸时均可诱发或加剧疼痛。部分患者患侧手指指端有麻木感。夜间症状加重，常影响睡眠。 （2）肌力减弱 部分病人由于运动神经受损而引起上肢肌肉萎缩无力，手部活动不灵，持物不得力容易脱落。 （3）颈部僵直 棘突、棘旁或肩胛骨有压痛。神经根牵拉试验、压头试验为阳性。肱二头肌或肱三头肌腱反射可减弱或消失。颈部、肩肌肉张力增高或痉挛。 总之，神经根型颈椎病患者体征是多种多样的。急性期部分病人颈肩部，颈部因疼痛而活动受到限制；慢性期受累关节移位，病人常有不同程度活动障碍，颈部后伸活动亦常受限制。少数病人可出现上肢肿胀，皮肤呈暗红色或苍白色。着凉及劳累后可使症状加重。 脊髓型颈椎病 脊髓型的发病率较低，居于其他各型颈椎病之后。 此型颈椎病是由于经椎管狭窄，使颈髓受到压迫或损伤而引起的一系列症状。 颈椎椎管为颈椎各锥孔相连所构成的管状孔道，而精髓则位于其中。 椎管可由于本身发育不良而造成椎管狭窄，也可由于椎间盘的退行性变继发颈椎骨质增生。萎缩的椎间盘向椎管膨出部分与椎体后缘的骨刺从椎管的前方压迫脊髓，又由于颈椎退变后不稳定，黄韧带代偿性增生肥厚，可从经椎管后方压迫脊髓。 颈髓居于椎管孔道中而受到椎体的影响，处于"身不由己"的态。 颈椎做屈伸活动时，颈椎也随之上下移动；颈椎前屈时，精髓即受到牵拉应力而变细 前移；颈椎后伸时，精髓随之变粗，变短，贴向椎管后方。这样动荡不定，受到不同程度的摩擦损伤而引起颈椎病。 根据颈髓受损的部位，程度及临床表现可将脊髓型颈椎病分为中央型，椎体束型，横贯型三种类型。 （1）中央型 又称"上肢型"，为脊髓的前角和后角细胞受损而引起的一系列症状，以前角运动细胞受损者多见。也由于动脉受压或遭受刺激所致，一侧受压表现为一侧病状，双侧受压表现为双侧症状，患者感觉上肢麻木，乏力，手指伸屈活动不能自如。有的患者手部骨间肌及鱼际肌萎缩，受累肌肉的肌张力及腱反射可减弱或消失。 （2）锥体束型 由于中央型颈椎病病变加重，使脊髓的椎体束受到压迫和损伤。其主要症状为缓慢的进行性的双下肢麻木，发冷，疼痛和乏力，走路飘飘然，像踩在棉花上，步态不稳，易跌跤。发病初期，常呈间歇性症状，每天走路过多或劳累后出现。随着病程的发展，病症可逐渐加重并转为持续性。上述病状多为双侧下肢，单侧较少见。 （3）横贯型锥体束病变继续向周围扩展，位于颈椎前，侧所部的脊髓丘脑束受损。患者表现为胸部以下感觉麻木，严重者可出现大小便功能障碍。 椎动脉型颈椎病 椎动脉型颈椎病是由于椎动脉受压迫或刺激而引起其供血不足所产生的一系列症状。我们在前面已谈到颈椎是活动量最大的脊柱节段，因而易产生劳损，并随着年龄的增长及损伤的积累而发生颈椎退行性变，尤其是4-5，5-6颈椎段是个多事的椎段。 由于颈椎退变包括向后方突出的椎间盘，钩椎关节或椎体骨刺，以及椎体半脱位或上关节突向方滑脱，都可压迫椎动脉或刺激椎动脉周围之交感神经丛，使椎动脉痉挛，管腔狭窄，造成椎基底动脉供血不足，引起一系列临床症状。 基底动脉在正常情况下，左侧和右侧的椎动脉能互相调节血流量，以应付颈椎活动造成的压迫，使血流正常供应给脑组织。 例如，当头向左侧转动时，左侧的椎动脉发生扭曲或扭曲加大而使管腔变窄，血流量减少，这是右侧椎动脉即自动调节，以代偿性的血流量增加而弥补之，不致造成脑组织缺血。 如果又侧椎动脉由于僵化或受骨刺的压迫和刺激引起管腔狭窄时，成了"泥菩萨过河---自生难保"了，那些代偿性增加血流量呢？因此，导致基底动脉缺血的一系列表现，产生椎动脉型颈椎病。椎动脉型颈椎病是中老年人的常见病。颈椎病患者中约70%有椎动脉受累。50岁以上头晕，头痛者。50%以上与颈椎病引起的椎基底动脉受累有关。 在临床上易有"颈椎眩晕"，"椎动脉压迫综合症"等诊断，又称为"颈性偏头痛"。 椎动脉型颈椎病的临床特征，最常见的是头痛，眩晕和视觉障碍等。 头痛 头痛由于枕大神经病变。常呈发作性疼痛，持续数分钟，数小时乃至更长，偶尔也可为持续性疼痛，阵发性加剧。 疼痛的性质各人的情况不一样。一般称跳痛（搏动性痛）或灼热痛，而且局限于一侧颈枕部或枕顶部，同时伴有酸，胀等异常感觉。疼痛多于早晨起床后，转动头颈部或乘车颠簸时发生或加剧。少数患者呈现疼痛过敏，触及患不透皮时疼痛难忍，甚至触碰头发时即感剧痛，十分苦恼。 疼痛发作时，常起自颈部，迅速扩展至耳后及枕顶部，或向眼眶区和鼻根部发射。 有的患者在发作前有先兆，如出现"眼前发黑"，"闪光"等视觉症状。疼痛剧烈时常合并有自主神经功能紊乱的症状，如恶心，呕吐，出汗。

1. 什么是人工关节置换术？人工关节置换手术是通过切除关节面破损的骨与软骨组织，然后安装一套新的人造的关节组件，从而缓解病变关节引起的疼痛，改善关节的活动度。目前常见的人工关节有髋关节、膝关节、肩关节、踝关节和肘关节等，其中髋、膝人工关节的技术最为成熟。人工髋关节置换手术示意图人工膝关节置换手术示意图2.哪些人需要行人工关节置换术？人工关节置换手术适用于那些终末期关节病变的患者，缓解由于严重关节炎引起的疼痛和活动受限。当出现以下情况时，医生可能会建议行人工关节置换手术：a)关节疼痛影响睡眠或日常生活b) 不能自主或需要拐杖帮助下才能行走c) 其他治疗方法无效一部分关节炎患者比较愿意忍受疼痛和活动受限，他们可以等到关节病变更加严重的时候再来手术；而另一部分患者希望正常的生活方式而选择较早进行关节置换手术。3. 延期关节置换手术时间是否存在危害性？对于大多数髋、膝关节置换手术都是择期手术，延期手术不会影响关节置换的疗效。当关节存在严重畸形或磨损时医生可能会建议尽早手术。如果患者因为疼痛而长期不能行走，可能导致肌肉萎缩和骨质疏松，这可能使得术后康复时间变长。4.人工关节手术有风险吗？任何手术都具有一定的风险性，但由于人工关节手术的日益成熟，手术和术后康复时间大大缩短，其风险性也得到了有效地控制，并发症的发生率总体上已低于1%。主要的并发症有关节脱位、感染、深静脉血栓等。5. 人工关节使用寿命有多长？影响人工关节的使用寿命的因素有很多，主要与人工关节的材料与设计、手术技术、患者本身条件等因素有关。目前人工关节的平均使用寿命约为20年左右，但随着科学技术的发展，一些新型材料的运用有望进一步延长人工关节的使用寿命。6.关节置换术后有什么注意事项？人工关节置换术后手术当天或次日，医护人员会帮助患者站立，开始使用助行器行走，随着患者体力和肌肉力量的恢复可逐步负重行走。手术需要切开了关节周围的皮肤、肌肉、韧带和关节囊，手术后会有一些疼痛，疼痛应在两三周内消退，可以使用止痛药来缓解这种术后疼痛。手术后需要注意锻炼关节的活动度，由于人工髋关节的股骨头直径小于人体自身的股骨头，并且关节囊的切开后需要一段时间的修复，所以人工髋关节早期稳定性会略差，需要注意避免做某些动作防止髋关节脱位（不同的手术方式注意事项不同）。目前有一种直接前侧入路的髋关节置换手术，由于这个入路是经肌肉间隙的显露，术中无需切断任何肌肉，术后疼痛轻、恢复快，而且术后脱位率较常规入路低，因此比较受欢迎。人工关节置换2个月后，患者基本痊愈，他们可以从事普通同年龄段人群从事的活动，但建议避免过于剧烈的运动。武汉协和医院网站：http://www.whuh.com 武汉协和骨科医院网站：http://www.xieheguke.com

脚跟痛也叫跟痛症。这种疾病可能在你的一生中发生过，有时疼痛并不重，也有很大一部分人因疼痛难忍而就医。用专业的名称跟痛症就是指跖腱膜炎。跖腱膜炎是最常见的足病，也是足踝科门诊医疗过程中天天能见到的疾病。一、病因与表现足跟疼痛的部位往往位于足跟下方。是由于跖腱膜在跟骨起点因反复的创伤而形成的退行性改变、炎症而引起疼痛。严重的时候不能行走。跖腱膜炎的疼痛有很独特的表现，首先是晨起下床最初几步时疼痛最重，痛感类似踩到钉子或被刺扎到。有时疼痛会迫使你在原地站立良久，不敢活动。但是行走几步后疼痛就会明显减轻，有时会消失。再一个特点就是负重活动或大量活动后疼痛加重，休息后有明显缓解，可是当从休息的地方起立再想行走时会又会发生疼痛。跖腱膜炎发病人群多样，可见于男性与女性，可见于青年、中年与老年。但以中年女性居多。发病常为单侧，很少双侧同时发病。以下的可能致病因素与风险因素常常与跖腱膜炎密切相关：1.过度运动，穿不合适的鞋，或过旧的鞋运动；2.短期内运动量突然增加；3.跖腱膜与跟腱的柔韧性下降，足内肌无力；4.肥胖；5.长期站立；6.平足，高弓足；7.跟骨骨刺。二、治疗1、最基本的治疗是换鞋，穿一双有坚强的外底，弹性好的内底的鞋子。再一点就是使用足跟垫，足跟垫的做作用有两重，一是减少后跟的直接冲击，当然单纯用足跟垫不能明显减少行走对跖腱膜的冲击，不过结合足跟垫另一重要作用——抬高足跟，就可以起到减少跖腱膜冲击的作用。抬高足跟后可以使紧张的腱膜放松，从而更好的起到吸收震动的作用。2、口服非甾体抗炎药治疗（NSAIDs）3、封闭治疗。4、激光和超声药物导入治疗。在我们的足踝门诊进行了大量的激光和超声药物导入治疗，并进行了相关的随访，治疗的有效率达到了80%，通常患者在3次治疗后疼痛消失。5、体外震波治疗。6、跖腱膜炎也可以行手术治疗，一般手术治疗有三个主要组成部分包括跖腱膜部分切断+神经减压+跟骨骨赘切除。目前由于手术会出现并发症，部分患者有复发，因此手术治疗不再是通常的疗法。只是针对长期保守治疗无效的难治性患者进行手术治疗。

三大因素促“腰突症”发生1．腰椎间盘的生理性退变 椎间盘退行性改变在20岁左右就已经开始，纤维环变性、增厚、弹性减小；30~40岁时椎间盘进一步失去弹力及膨胀性能。椎间盘没有血液循环、修复能力较差

医院看病如何准备影像学资料张西峰 黄哲元在我的好大夫门户网站以及门诊就诊的患者中，有不少患者就诊时只拿一份做CT或者核磁共振检查后的报告单过来，要求我做出明确诊断以及手术的安排。当我问及他们的影像片时